- صفحه نخست
- رشته های بیمه ای
- بیمه نامه های عمر
- بیمه نامه بیمه عمر زمانی نزولی یا مانده بدهکار
- بیمه نامه تمام عمر
- عمر و سرمایه گذاری
موضوع این بيمه نامه ، جبران بخشی از هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري ، حادثه و ساير پوشش‌هاي اضافي درمانی بيمه‌شدگانی است كه در تعهد بيمه‌گر پايه اعم از بیمه تأمین اجتماعی ، خدمات درمانی یا نیرو های مسلح نمی باشد و طي اين بيمه‌نامه در تعهد بيمه‌گر قرار گرفته است.
این بیمه نامه بصورت انفرادی صادر نمی گردد و برای گروههایی ارئه می شود که با هدف بیمه شدن گرد هم نیامده ، بلکه در یک گروه یا تشکل خاصی فعالیت نموده و ترجیحاً در یک لیست تأمین اجتماعی مشترک حق بیمه واریز نمایند.
بيمه‌شدگان تحت پوشش این بیمه نامه ، شامل كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه‌گذار و اعضاي خانواده‌شان كه بيمه‌گذار آنها را به عنوان اعضاي گروه معرفي نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها بايد همزمان تحت پوشش بيمه قرار گيرند.
تبصره- بيمه‌گر مي‌تواند كاركنان بازنشسته بيمه‌گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه اعضاي خانواده تحت تكفل آنان بیمه نماید.
اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بيمه‌شدگان است.
هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ، نقص عضو ، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه‌شده گردد.
هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.
الف- پوشش‌هاي اصلی (پايه) :
۱- جبران هزينه‌هاي بستري ، جراحي ، شيمي درماني ، راديوتراپي ، آنژيوگرافي قلب ، گامانايف و انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و.Day Care
تبصره- اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هایی اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.
۲- هزينه همراه افراد زير۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها)
۳- هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط به بستري‌شدن بیمه شده در مراكز درماني و يا نقل و انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.
ب- پوشش‌هاي اضافي:
بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:
ا- افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.
۲- هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين، تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق‌شده با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز کند.
۱-۲- در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، Iu، Zift، Gift، ميكرواينجكشن وIvf حداكثرمعادل سقف تعهد زايمان و به‌صورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروههاي زير۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و براي گروههاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳- هزينه‌هاي پاراكلينيكي به‌این ترتيب قابل پوشش است:
۱-۳- جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام آرآي، اكوكارديوگرافي استرس اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
۲-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط به تست ورزش ، تست آلرژي ، تست تنفسي ( اسپيرومتري–PFT ،
نوار عضله) ، EMG ) ، نوارعصب ) ، NCG ) ، نوارمغز ) ، EEG) ، نوارمثانه (سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي‌سنجي ، بينايي‌سنجي ، هولترمانيتورينگ قلب ، آنژيوگرافي چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده .
۳-۳- جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌های تشخيص پزشكي ، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي ، انواع راديوگرافي ، نوار قلب ، فيزيوتراپي با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
۴-۳- جبران هزينه‌هاي ويزيت ، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه.
۵-۳- جبران هزينه‌هاي دندان‌پزشكي حداكثر تا ميزان ۱۰ درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
تبصره : هزينه‌هاي دندان‌پزشكي براساس تعرفه‌اي محاسبه و پرداخت می‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه‌گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بیمه ، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ می‌کند.
۶-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
۷-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط به خريد سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
۴- جبران هزينه‌هاي جراحي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر ، درجه نزديك‌بيني ، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پايه ساليانه براي هرجشم هر بيمه‌شده.
۵- جبران هزينه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگي و در رفتگي، گچ‌گيري ، ختنه، بخيه ، كرايوتراپي ، اكسيزيون ليپوم ، بيوپسي ، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.
الف - جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروههاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده
ب - هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پايه ساليانه.
د- هزينه تشخيص بيماري‌ها و ناهنجاري‌هاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زايمان به‌عنوان پوشش مستقل.
تبصره ۱- هزينه‌هایی كه در اجراي بند ب پرداخت می‌شود ، مازاد بر سقف تعهدات پايه ساليانه است.
تبصره ۲- در صورتي كه تعهدات اصلي (پايه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌هاي اضافي نيز مي‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.
1: فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بيمه درماني بيمه‌گر پايه حداقل۳۰ درصد كل هزينه‌هاي درماني مربوط و درغيراين‌صورت معادل سهم بيمه‌گر پايه و حداقل۳۰ درصد خواهد بود.
2 : بيمه‌گر مي‌تواند فرانشيز هزينه‌هاي تحت پوشش را با دريافت حق‌بيمه اضافي كاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشيز ۱۰ درصد خواهد بود.
۱- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
۲- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
۳- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
۴- ترك اعتياد.
۵- خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده
۶- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
۷- جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قيام ، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذي‌صلاح.
۸- فعل و انفعالات هسته‌اي.
۹- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۰- هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۱- جنون.
۱۲- جراحي لثه.
۱۳- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند . مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر
۱۴- جراحي فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵- هزينه‌هاي مربوط‌به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
۱۶- رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.
۱۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن ازسوي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.
تبصره- موارد استثنای مندرج در بندهاي ۶، ۷، ۹، ۱۰، ۱۲و ۱۴ اين ماده با پرداخت حق‌بيمه اضافي، قابل بيمه‌شدن است.